浙江中明工程咨詢有限公司受中國郵政集團(tuán)有限公司浙江省分公司委托，就中國郵政集團(tuán)有限公司湖州市分公司郵區(qū)中心進(jìn)口處理環(huán)節(jié)外包服務(wù)采購項目進(jìn)行公開招標(biāo)，歡迎國內(nèi)合格的供應(yīng)商前來投標(biāo)。
一、項目名稱：中國郵政集團(tuán)有限公司湖州市分公司郵區(qū)中心進(jìn)口處理環(huán)節(jié)外包服務(wù)采購項目。
二、項目編號：ZJPOST-FW-23057
三、項目概況：根據(jù)湖州市分公司（總經(jīng)理辦公會議紀(jì)要〔2023〕39號、湖郵分外包立項〔2023〕6號）外包立項。擬采購湖州郵區(qū)中心進(jìn)口處理項目。
四、資金來源：企業(yè)自籌。
五、采購內(nèi)容及相關(guān)要求：
（一）采購內(nèi)容
本次采購擬定1個合同包，中標(biāo)一個供應(yīng)商，總采購預(yù)估額7126.25萬元（含稅）。
- 采購限價：
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合同包 |
服務(wù)環(huán)節(jié) |
主要服務(wù)內(nèi)容及要求 |
服務(wù)名稱 |
報價階梯 |
報價要求 |
評分權(quán)重 |
計量單位 |
預(yù)估合同期內(nèi)采購數(shù)量（萬袋件） |
預(yù)估合同期內(nèi)采購額（萬元） |
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一 |
全環(huán)節(jié) |
卸車、設(shè)備分揀、人工處理、普郵與報刊進(jìn)出口處理、裝車、郵袋整理與清退、客服、安檢 |
散件處理 |
月日平均處理量：16萬件/日以下 |
報價<0.2048元/件 |
11.2% |
件 |
3889.21 |
796.51 |
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月日平均處理量：16萬件/日（含）-18萬件/日 |
報價<0.1898元/件 |
14.9% |
5609.56 |
1064.69 |
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月日平均處理量：18萬件/日（含）-20萬件/日 |
報價<0.1842元/件 |
16.9% |
6524.04 |
1201.73 |
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月日平均處理量：20萬件/日（含）-22萬件/日 |
報價<0.1795元/件 |
18.2% |
7222.14 |
1296.37 |
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月日平均處理量：22萬件/日（含）-24萬件/日 |
報價<0.1732元/件 |
14.4% |
5925.68 |
1026.33 |
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月日平均處理量：24萬件/日（含）-26萬件/日 |
報價<0.1696元/件 |
14.3% |
5992.00 |
1016.24 |
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月日平均處理量：26萬件（含）/日以上 |
報價<0.1666元/件 |
9.8% |
4206.84 |
700.86 |
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總包經(jīng)轉(zhuǎn) |
報價<0.3969元/袋 |
0.3% |
袋（捆扎） |
59.24 |
23.51 |
注：本項目按實結(jié)算，采購人不承諾具體數(shù)量。
月日平均處理量解釋：當(dāng)自然月的日平均處理量在報價階梯區(qū)間，當(dāng)自然月內(nèi)全部業(yè)務(wù)量按對應(yīng)報價結(jié)算。
旺季結(jié)算：旺季外包服務(wù)費單價上浮：單價上浮比例15%，具體如下：雙十一上浮（11月1日至11月5日，11月11日至11月18日）；春節(jié)上浮（臘月十一至正月初八）。具體根據(jù)采購人雙11規(guī)則以及春節(jié)旺季實際情況而定。上浮后的結(jié)算單價（元/件）精確到小數(shù)點后四位（末位四舍五入）。
合同簽訂后，因通過流程優(yōu)化、工藝改造等提高工效或因不可抗力、情勢變更，致使合同履行的基礎(chǔ)條件發(fā)生變化的，在符合相關(guān)法律法規(guī)及管理制度規(guī)定前提下及時與對方當(dāng)事人協(xié)商簽訂變更或補(bǔ)充協(xié)議，調(diào)整合同價款（金額、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、付款方式及條件）或合作條件、質(zhì)量等合同條款。
2.普郵郵件換算折算系數(shù)與取數(shù)路徑：
（1）普郵標(biāo)準(zhǔn)件折算系數(shù)：掛號信函 (含條碼平信 )=1；平信=0.1776；平刷=0.3284；報紙=0.136；雜志=0.4664；掛刷=2；上述產(chǎn)品換算普郵標(biāo)準(zhǔn)件與包件比值 0.89:1。
（2）普包、國際小包等普郵包裹類產(chǎn)品等同包件。
（3）報刊雜志詳細(xì)取數(shù)路徑：新一代系統(tǒng)—報刊分發(fā)→進(jìn)口報刊處理→查詢統(tǒng)計（選進(jìn)口）→個人業(yè)務(wù)量統(tǒng)計（選進(jìn)口、狀態(tài)選己封、臺席選轉(zhuǎn)口報紙、班組選報刊1班、類型選混封）→查詢結(jié)果：報刊與雜志各個臺席個人總份數(shù)匯總。
（4）郵件處理量取數(shù)路徑：新一代系統(tǒng)—監(jiān)控統(tǒng)計—處理中心統(tǒng)計—處理環(huán)節(jié)—處理量（新）—散件外走郵件量+分揀封發(fā)郵件量（不含總包量）。（普郵類郵件取數(shù)后人工折算為包件量）
（5）總包經(jīng)轉(zhuǎn)量取數(shù)路徑：新一代系統(tǒng)—監(jiān)控統(tǒng)計—處理中心統(tǒng)計—處理環(huán)節(jié)—處理量（新）—處理量-總包經(jīng)轉(zhuǎn)量（不含內(nèi)件量）。
（6）其他的業(yè)務(wù)量都在同一模塊取數(shù)：
以新一代系統(tǒng)為唯一取數(shù)系統(tǒng)。
3.資源配置：
生產(chǎn)所需的場地由采購人提供，位于浙江省湖州市吳興區(qū)杭長橋南路1718號物流園區(qū)內(nèi)4號庫內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化倉儲場地。旺季臨時使用場地由采購人指定，多場地處理單價不變(如需啟用旺季臨時場地，場地、設(shè)備等費用由采購人承擔(dān)，人工、水電等費用由供應(yīng)商承擔(dān)。其中設(shè)備投入由采購人按需合理配置，其他事項雙方協(xié)商)。
循環(huán)郵袋和袋牌由采購人提供，水電、透明膠帶、紙筆等其他日常生產(chǎn)耗材由供應(yīng)商承擔(dān)。進(jìn)口處理只使用湖州區(qū)內(nèi)循環(huán)郵袋，使用次數(shù)至少40次；袋牌按上月打袋總包量分配，定額標(biāo)準(zhǔn)30件為一袋，超出部分由供應(yīng)商自行承擔(dān)。（考核標(biāo)準(zhǔn)見附件）
首批PDA由采購人提供，后續(xù)維修及報廢更新由供應(yīng)商承擔(dān)，合同履約結(jié)束后正常使用的PDA數(shù)量不少于采購人首批提供量。
4.項目設(shè)備配置：
采購人不提供設(shè)備，供應(yīng)商需自行配備；且四年合同到期后設(shè)備無條件由采購人處理。擬投入設(shè)備：小件分揀機(jī)1套、自動總包分揀線1套。（詳見附件圖紙及技術(shù)規(guī)范書）
設(shè)備初步驗收之日（投產(chǎn)日）以需求單位書面通知時間為準(zhǔn)，設(shè)備驗收報告按需求單位版本進(jìn)行驗收（驗收標(biāo)準(zhǔn)參照驗收測試大綱），設(shè)備初步驗收投產(chǎn)后原則上滿3個月需求單位組織終驗。
初驗后供應(yīng)商需在一個月內(nèi)接入集團(tuán)集中監(jiān)控系統(tǒng)，采購人在集中監(jiān)控系統(tǒng)接入完成后開始結(jié)算付款。初步驗收日至終驗通過的期間，每月結(jié)算單價按“中標(biāo)價-0.0286元/件”進(jìn)行結(jié)算；終驗通過后，于次月一次性支付補(bǔ)足結(jié)算款（0.0286元/件×驗收日至終驗通過期間每月的處理量）；之后每月按中標(biāo)價進(jìn)行結(jié)算。如果整體施工周期滿60天（工藝進(jìn)場施工時間以合同簽訂之日為準(zhǔn)）未完成全部設(shè)備安裝調(diào)試，則超過60天（以供應(yīng)商交付時間為準(zhǔn)）的第一個月每延期一天扣罰10萬元；第二個月開始每延期一天扣罰20萬元。終驗時供應(yīng)商需要提供工藝方案圖、設(shè)備清單、設(shè)備技術(shù)參數(shù)、施工圖、設(shè)備維保手冊等相關(guān)資料給甲方保存。
5.進(jìn)口郵件處理結(jié)算額達(dá)到7126.25萬元后，結(jié)算單價按：中標(biāo)價-0.0286元/每件。
（二）服務(wù)期：服務(wù)期五年。合同到期后，如雙方合作情況良好，可續(xù)簽一年（按續(xù)簽審批流程對結(jié)算單價另行商議，需剔除設(shè)備成本、基建等成本，同時承擔(dān)場地各項設(shè)備保修及維護(hù)）。
安裝調(diào)試時間：
合同簽訂之日起60天內(nèi)完成安裝調(diào)試。
（三）質(zhì)保期：五年。
（四）外包形式：計件外包，分檔計價，帶設(shè)備進(jìn)場。外包費用按月結(jié)算。其中業(yè)務(wù)量區(qū)間按當(dāng)月日均業(yè)務(wù)量確定所在區(qū)間（月總量/當(dāng)月實際作業(yè)天數(shù)），且該月內(nèi)所有業(yè)務(wù)量均按所在業(yè)務(wù)量區(qū)間計算價格。如：2023年4月當(dāng)月合計業(yè)務(wù)量為420萬件，420萬件/30天數(shù)=14萬件/天，則4月結(jié)算價格為420萬件*0.2048元/件（對應(yīng)月日處理量16萬件以下區(qū)間單價）。
（五）報價：包括但不限于用于本項目的稅費、人工費、設(shè)備費以及相關(guān)的管理費、設(shè)備擴(kuò)建費、卷門等配件安裝、網(wǎng)絡(luò)、監(jiān)控、門禁、電力布置、水電費、規(guī)費、利潤、風(fēng)險等一切費用。
（六）項目地點：浙江省湖州市吳興區(qū)杭長橋南路1718號湖州進(jìn)口郵件處理中心。本項目組織潛在供應(yīng)商進(jìn)行現(xiàn)場踏勘，未參加踏勘的投標(biāo)無效。（本項目在發(fā)售招標(biāo)文件結(jié)束之后，組織潛在供應(yīng)商進(jìn)行統(tǒng)一現(xiàn)場踏勘，時間定于2024年1月24日10:00。）
（七）需求單位：中國郵政集團(tuán)有限公司湖州市分公司
六、投標(biāo)供應(yīng)商資格要求：
一、投標(biāo)人為在中華人民共和國境內(nèi)登記注冊、具有獨立法人資格、根據(jù)中華人民共和國有關(guān)法律合法成立并存在的企業(yè)，或有總公司法人授權(quán)的分公司。
二、投標(biāo)人為增值稅一般納稅人。
三、投標(biāo)人具有寄遞外包服務(wù)項目業(yè)績：投標(biāo)人如為勞務(wù)（人力）外包服務(wù)商，則必須自2022年以來至少具有1個（以合同簽訂時間為準(zhǔn)）從事市級及以上快遞行業(yè)郵件處理外包項目的類似業(yè)績，單個業(yè)績年合同金額不低于800萬元，需提供框架合同證明（含框架合同預(yù)估總額的材料及付款證明），或?qū)?yīng)合同的任意結(jié)算發(fā)票等相關(guān)證明。如投標(biāo)人為快遞行業(yè)設(shè)備制造商，則必須滿足2022或2023年主營業(yè)務(wù)收入不低于2000萬元（快遞行業(yè)設(shè)備制造商主要是指生產(chǎn)快遞分揀設(shè)備或傳輸設(shè)備的制造商，主營業(yè)務(wù)收入需提供經(jīng)審計的2022年或2023年度報告），且具備至少一個2022年以來快遞行業(yè)自動分揀設(shè)備金額不低于1000萬的銷售業(yè)績（需提供合同及付款證明）。如為綜合服務(wù)商（屬于快遞行業(yè)設(shè)備制造商且能自行提供郵件處理外包服務(wù)），則滿足上述兩個條件之一即可。
四、投標(biāo)人應(yīng)遵守有關(guān)的國家法律、法規(guī)和條例，截止開標(biāo)時間的近三年內(nèi)在經(jīng)營活動中沒有重大違法違規(guī)記錄。
五、投標(biāo)人未被列入“信用中國”網(wǎng)站（www.creditchina.gov.cn）、“失信被執(zhí)行人”、“重大稅收違法失信主體”。
六、被列入浙江省郵政分公司或中國郵政集團(tuán)有限公司供應(yīng)商黑名單的投標(biāo)人，禁止參加本項目。
七、本項目不接受具有投資參股關(guān)系的關(guān)聯(lián)企業(yè)，或單位負(fù)責(zé)人為同一人（或為近親屬關(guān)系），或者存在控股、管理關(guān)系的不同單位，參加本項目的投標(biāo)。
八、本項目不接受聯(lián)合體投標(biāo)，并且不得將本項目內(nèi)容以任何方式進(jìn)行轉(zhuǎn)包。
九、與郵政無投資關(guān)系且存在以下情況的，不得參加采購活動：郵政領(lǐng)導(dǎo)人員及其親屬和其他特定關(guān)系人、郵政員工持股（限非上市公司），以個人身份（組織委派的除外）擔(dān)任法人、董事長、總經(jīng)理、監(jiān)事的企業(yè)，以及郵政所屬工會或員工集體出資成立的企業(yè)。
十、2023年浙江省任一季度或全年處理環(huán)節(jié)外包評價（以發(fā)文為準(zhǔn)）不合格者，不具備投標(biāo)資格。（目前已有一二三季度的發(fā)文，共4家不合格）
三、招標(biāo)文件的獲取：
獲取時間：2024年1月16日起至2024年1月23日，上午：9：00-11：30；下午：14：30-17：30。線上獲取方式：登錄《中國郵政電子采購與供應(yīng)平臺》（網(wǎng)址：https：//cg.11185.cn）線上報名獲取招標(biāo)文件。獲取方式方式如下：（1）未在該平臺注冊并辦理CA證書的投標(biāo)人，請先行注冊并辦理CA證書，通過線上方式自行獲取招標(biāo)文件，已在平臺注冊并辦理CA證書的投標(biāo)人，可直接登錄平臺獲取招標(biāo)文件；（2）中標(biāo)文件獲取步驟：首先進(jìn)入《中國郵政電子采購與供應(yīng)平臺》https：//cg.11185.cn首頁-用戶中心-下載中心-下載操作手冊（詳細(xì)閱讀，根據(jù)操作手冊完成注冊、登錄、CA辦理、平臺相關(guān)應(yīng)用的安裝使用），然后查找對應(yīng)項目-投標(biāo)人報名（請務(wù)必按要求填寫相關(guān)信息，并上傳報名資料的原件掃描件）-等待審核-審核通過后-標(biāo)書購買-確認(rèn)標(biāo)書費-投標(biāo)人下載招標(biāo)文件）。CA辦理請根據(jù)中國郵政電子采購與供應(yīng)平臺操作手冊的要求完成。平臺服務(wù)電話：400-8988-881（周一-周五9：00-17：00），CA服務(wù)電話：4008988881。
報名資料：
- 投標(biāo)人信息采集登記表（提供word文檔格式一份以及蓋章掃描件一份）；
- 招標(biāo)文件發(fā)（售）登記表（加蓋公章）；
- 法定代表人身份證明（加蓋公章）；
- 法定代表人授權(quán)委托書（加蓋公章）；
- 有效的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋公章）；
招標(biāo)文件售價500元/本（采用線下支付并上傳繳費憑證的方式交納），售后不退。打款時注明項目編號+用途。
收款單位（戶名）:浙江中明工程咨詢有限公司
銀行帳號：334603000018170031720
開戶銀行：嘉興交通銀行禾城支行
注冊成功的潛在投標(biāo)人，請務(wù)必在招標(biāo)文件售賣截止時間前，登錄系統(tǒng)選擇項目、購買招標(biāo)文件，購買時間截止后，將不能購買，即不能參加此次招標(biāo)活動，由此造成的后果由投標(biāo)人承擔(dān)。
四、投標(biāo)文件的遞交
1、遞交平臺、遞交時間：電子版與紙質(zhì)版投標(biāo)文件遞交的截止時間均為2024年2月6日10時00分（北京時間），投標(biāo)人應(yīng)在截止時間前通過“投標(biāo)管家”遞交加密的電子版投標(biāo)文件，并在30分鐘內(nèi)完成電子版（現(xiàn)場或遠(yuǎn)程）投標(biāo)文件“簽到”流程。
2、遞交地點、解密地點：浙江省杭州市蕭山區(qū)瓜瀝鎮(zhèn)黨柯路171-1號2樓。投標(biāo)人須派代表至投標(biāo)地點當(dāng)面遞交紙質(zhì)版投標(biāo)文件，并且使用電腦（須安裝好相關(guān)驅(qū)動證書，保證網(wǎng)絡(luò)暢通、運行環(huán)境良好、介質(zhì)完好等）解密電子版投標(biāo)文件。逾期遞交的紙質(zhì)版投標(biāo)文件以及不符合規(guī)定的紙質(zhì)版和電子版投標(biāo)文件將被拒絕。
3、線上電子版投標(biāo)文件加密、解密：投標(biāo)人須在開標(biāo)前對“投標(biāo)管家”遞交的電子版投標(biāo)文件進(jìn)行加密。投標(biāo)人須在平臺下載《中國郵政投標(biāo)管家》工具結(jié)合CA證書，進(jìn)行電子版投標(biāo)文件的編制，并在開標(biāo)前進(jìn)行加密后上傳至平臺。開標(biāo)時，使用CA證書進(jìn)行線上電子版投標(biāo)文件現(xiàn)場或遠(yuǎn)程解密。
4、電子版投標(biāo)文件與紙質(zhì)版投標(biāo)文件內(nèi)容須相同。招標(biāo)文件中要求的蓋章、簽字，在制作電子版投標(biāo)文件時可以是有效的電子簽章、電子簽名，也可以是加蓋公章、簽字的紙質(zhì)版掃描件。（電子簽章后，文檔不應(yīng)再修改，否則簽章無效；如需修改，請修改后重新簽章。）
注：1、電子版投標(biāo)文件指：按招標(biāo)文件要求通過《投標(biāo)管家》工具編制、加密、上傳至“中國郵政投標(biāo)管家”的電子版投標(biāo)文件。
（2）紙質(zhì)版投標(biāo)文件指：按招標(biāo)文件要求制作的紙質(zhì)打印版投標(biāo)文件。本項目如遇電子版投標(biāo)文件與紙質(zhì)版投標(biāo)文件不一致的，以紙質(zhì)版投標(biāo)文件為準(zhǔn)。
（3）招標(biāo)人不接受以傳真、電子郵件等方式遞交的投標(biāo)文件。逾期送達(dá)或未送達(dá)指定地點的、未按招標(biāo)文件要求密封的紙質(zhì)投標(biāo)文件如不接受。
五、開標(biāo)時間及地點
1、本項目采用線上線下并行的方式進(jìn)行開標(biāo)。開標(biāo)時：使用CA證書進(jìn)行電子版投標(biāo)文件現(xiàn)場（遠(yuǎn)程）解密。在“中國郵政電子采購與供應(yīng)平臺”（網(wǎng)址：https：//cg.11185.cn）線上解密開標(biāo)。在現(xiàn)場以在規(guī)定時間內(nèi)遞交的符合要求的紙質(zhì)版投標(biāo)文件進(jìn)行開標(biāo)。
2、開標(biāo)時間：2024年2月6日10時00分（北京時間）；電子版投標(biāo)文件現(xiàn)場解密截止時間為：開標(biāo)時間后（不超過30分鐘）自行進(jìn)行投標(biāo)文件解密，解密截止時間之后仍未按規(guī)定完成解密的投標(biāo)人，則開標(biāo)以遞交的紙質(zhì)版投標(biāo)文件為準(zhǔn)，未遞交紙質(zhì)版投標(biāo)文件的投標(biāo)人將被否決。投標(biāo)人須自行承擔(dān)互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)及運行環(huán)境不暢、介質(zhì)損壞等因素造成的風(fēng)險。
3、開標(biāo)地點：浙江省杭州市蕭山區(qū)瓜瀝鎮(zhèn)黨柯路171-1號2樓。
六、投標(biāo)保證金：
投標(biāo)保證金：10萬元/家。投標(biāo)保證金由代理公司收取，所有投標(biāo)保證金最遲在招標(biāo)人與中標(biāo)人簽訂合同后退還。
收款單位（戶名）:浙江中明工程咨詢有限公司
銀行帳號：334603000018170031720
開戶銀行：嘉興交通銀行禾城支行
遞交截止時間：投標(biāo)截止時間前（以到賬時間為準(zhǔn)）繳納時須備注項目名稱。
七、聯(lián)系方式：
招標(biāo)單位：中國郵政集團(tuán)有限公司浙江省分公司
聯(lián)系人:顧工
聯(lián)系電話：0571-87269453
采購代理機(jī)構(gòu)名稱：浙江中明工程咨詢有限公司
聯(lián)系人：姚琪、楊林杰
聯(lián)系電話：13806731528
八、公告發(fā)布媒介
中國招標(biāo)投標(biāo)公共服務(wù)平臺、中國郵政門戶網(wǎng)站發(fā)布公告
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信息采集登記表 |
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填報單位： |
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投標(biāo)人名稱 |
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副投標(biāo)人名稱 |
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投標(biāo)人簡稱（不超過10個漢字） |
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投標(biāo)人注冊地 |
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納稅登記編號（15位稅號） |
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組織機(jī)構(gòu)代碼 |
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營業(yè)執(zhí)照號碼及有效期 |
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個人類型投標(biāo)人-證件類型 |
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個人類型投標(biāo)人-證件證號 |
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法人代表/負(fù)責(zé)人 |
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投標(biāo)人詳細(xì)地址 |
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投標(biāo)人開戶時的賬戶名稱 |
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投標(biāo)人開戶的銀行賬號 |
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開戶行名稱 |
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開戶行的聯(lián)行號 |
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聯(lián)系人名稱 |
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聯(lián)系人手機(jī)號碼 |
聯(lián)系人固定號碼 |
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聯(lián)系人電子郵箱地址 |
聯(lián)系人傳真號碼 |
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資質(zhì)證件類型 |
資質(zhì)證件號碼 |
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備注： |
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備注： 附注資料上信息不全，如有需要請自已補(bǔ)充填寫。 |
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注：本文件提供word文檔格式一份以及蓋章掃描件一份。
招標(biāo)文件發(fā)（售）登記表
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招標(biāo)編號 |
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項目名稱 |
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購買招標(biāo)文件單位信息 |
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單位抬頭 |
聯(lián)系人 |
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地址電話 |
稅號 |
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開戶行 |
賬號 |
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電子郵件 |
手機(jī) |
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購買招標(biāo)文件情況 |
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分包情況 |
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金額 |
份數(shù) |
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購買日期 |
購買人簽名： |
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法定代表人/負(fù)責(zé)人身份證明
投標(biāo)人名稱：
單位性質(zhì)：
成立時間： 年 月 日
經(jīng)營期限：
姓名： 性別： 年齡： 職務(wù)：
系 （投標(biāo)人名稱）的法定代表人/負(fù)責(zé)人。
特此證明。
另附：法定代表人/負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件（須同時提供正面及背面）
投標(biāo)人名稱：（蓋單位公章）
法定代表人/負(fù)責(zé)人：（簽字或章）
日期： 年 月 日
法定代表人/負(fù)責(zé)人授權(quán)委托書
本人（姓名）系（投標(biāo)人名稱）的法定代表人/負(fù)責(zé)人，現(xiàn)委托（姓名）為我方代理人，代理人根據(jù)授權(quán)，將以我方名義全權(quán)處理（招標(biāo)項目名稱）的（簽署、澄清、說明、補(bǔ)正、遞交、撤回、修改投標(biāo)文件，簽訂合同和處理一切相關(guān)事宜），其法律后果均由我方承擔(dān)。
委托期限：
委托代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
另附：委托代理人身份證復(fù)印件（須同時提供正面及背面）
投標(biāo)人名稱：（蓋單位公章）
法定代表人/負(fù)責(zé)人：（簽字或章）
委托代理人：（簽字）
日期： 年 月 日
