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姓名 |
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身份證號碼 |
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單位名稱 |
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單位 |
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個人住址 |
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單位 |
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個人 |
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人員身份 |
□招標人代表□招標代理□投標人代表□評標專家 |
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參加：□開標□評標 |
開評標室號 |
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報建編號 |
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標段號 |
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項目名稱 |
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個人健康情況 |
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有無發熱、乏力、咳嗽、氣促情況□有□無 |
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是否在2020年1月30日后來自（或途徑）疫情重點地區？ □否□是，到達時間為： |
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2020年1月30日至今是否離開過江西？□否□是 |
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2020年1月30日至今是否有與來自疫情重點地區人員接觸情況？ □否□是，接觸時間為： |
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本人承諾以上信息真實準確。如有不實，愿承擔由此引起的一切后果及法律責任。
申報人（簽名）：日期： 所在單位（公章） |
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