姓名

身份證號碼

現(xiàn)場測量體溫

單位名稱

單位

個人住址

單位

個人

人員身份

□招標(biāo)人代表□招標(biāo)代理□投標(biāo)人代表□評標(biāo)專家□監(jiān)督人

參加：□開標(biāo)□評標(biāo)

開評標(biāo)室號

項目名稱

個人健康情況

有無發(fā)熱、乏力、干咳、氣促情況 □有   □無

最近14天是否來自（或途徑）疫情重點地區(qū)？

□否     □是   ，到達(dá)時間為：

最近14天是否離開過江西？□否   □是

最近14天是否有與來自疫情重點地區(qū)人員接觸？          

□否     □是  ，接觸時間為：

本人承諾以上信息真實準(zhǔn)確。如有不實，愿承擔(dān)由此引發(fā)的一切后果及法律責(zé)任。

申報人（簽名）：           日期：

所在單位（公章）  

所在單位（公章）